不可思议，刚刚一位从医的朋友看到吉林1家医院输错血的新闻，发出如此感慨，他说三查八对，那么多环节，还出错，有点不可思议。
但就是这种不可能的事情，真实的发生了。
陈女士，母亲70岁，患有老年痴呆症，没有自理能力，1月18日，母亲意识不清被家人送到通化市第二人民医院，由哥哥和父亲轮流照顾。
2月1日，当时医生还对陈女士的父亲说恢复挺好，预计两天就可以出院了，当日上午9点多，护士给母亲通过留置针输血浆，父亲看到上面是A型血浆，可母亲是B型血，发现时已经输血十分钟了。
父亲喊来护士和值班大夫，随后关闭输液管。
媒体华商报采访陈女士，被告知母亲还在重症监护室，已经治疗十多天还在昏迷中，输错血浆后老人有高烧、大出血症状。
确认被输入错误血浆约20ML，医调委给了调解方案，讲医院存在过错，但老人有基础病导致加重，医院对于这事承担次要责任。
医调委希望院方承担15日之后的医疗费用，并一次性给家属12万多，家属不愿意，要求医院负担所有医疗费用，并且希望卫生部门介入调查，现阶段要求先治疗，后谈赔偿的事。
新闻发出后，网友说不怪医疗纠纷多，医院这事实在做得很错，这个批评医院得接受，输错血，如果按照正常流程走是根本不可能的事情。
我看到新闻里讲这是第五次输血了，出错的可能是每个环节都有疏漏，想想三查八对都能输错，还有什么不能错？
网络上的段子，把男人诊断怀孕了就是如此，错得离谱嘛，身为医生都会感觉到荒诞吧，何况病人，这个事理解不了。
三次核查，指的是备药前后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置之后还要查，还要核对姓名、床号、用量等八项基础信息。
如此繁琐的核对，依然出错，说明什么问题，说明都在摸鱼，医院说处置了责任人，我们不知道这种责任人是几个。
看到当时的血浆照片，上面有多名医务人员的签字，有朋友讲可能是在申请血浆时就出错了，后面再核对，都是应付了事，没有认真核查才导致事情发生。
这事和我们公司之前一次发错货像极了，客户订单要求6公分产品，业务也是这样将订单需求转给生产单位。
资料信息齐全，编号都是对的，也如实的做了，但出货就给了客人8公分的产品，错在哪里呢？
跑单人员在入库时单号打错，拿着这个错误的订单和客户需求资料找各单位领导签字，一路过，但凡有一个人把两项核对一下就能发现。
跑单员出错，领导太过于依赖和信任，导致送给客户，用不了才发现错了。
医调委讲院方负次要责任，20ML对于成年人确实并没有严重后果，但对于一个基础病太多的老人就很厉害了，这个判责从医学分析上确实没问题。
从家属情感上很难理解，输错血之前还说有两天就可以出院了，输错血之后住在重症监护室，巨大的差别，很难让家人接受。
做医生护士，不是一件容易的事，一个小错误就会导致很严重的后果，我们敬佩大白的付出，也希望在面对病人时，层层把关不是一句空话，要实在的执行下去。
这种不可思议的错误，要预防，再多的核查都没用，只有工作人员执行才能杜绝。
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